Système de santé : quelle erreur fondamentale?

Dans son éditorial du vendredi 9 avril 2010, monsieur André Pratte de la Presse glisse une phrase en apparence anodine qui produit pourtant un certain effet : l'ajout d'un impôt spécifique à la santé permettrait de « corriger une erreur fondamentale commise lors de la mise sur pied du régime d'assurance-maladie (...), épouvantablement coûteuse, la gratuité des soins pour tous. ».

Cette affirmation insolite suppose en corollaire que là où cette gratuité n'existe pas, les coûts de santé n'ont pas aussi augmenté « épouvantablement » et qu'en corrigeant cette erreur, nous pourrions « modérer la consommation » des « quelques cas de gens qui abusent », tout en rendant les Québécois « plus conscients de l'explosion des coûts ». Beau programme.

« épouvantablement coûteux », mais par rapport à quoi?

En rajouter ainsi sur les coûts du système de santé permet de procéder ensuite par amalgames et sophismes. Mais avant de restreindre irrémédiablement les exigences éthiques qui inspirent notre système de santé, il faudrait au moins s'assurer de la justesse des prémisses!

Replaçons donc ces affirmations dans un plus large contexte, soit l'ensemble des pays de l'OCDE[1] et un plus petit groupe de neuf pays apparentés, aux économies et populations semblables aux nôtres : France, USA, Australie, Japon, Norvège, Suède, Suisse et Grande-Bretagne.

D'abord, il faut savoir que le pourcentage du PIB affecté aux dépenses de santé était au Canada de 10.1 % en 2007, exactement la proportion retrouvée dans le groupe des neuf pays apparentés. Le Canada s'en tire également à bon compte quant aux dépenses publiques : 2726 $ par habitant et par année, contre 2771 $ en moyenne dans ce groupe. La Norvège, souvent citée en exemple, dépense beaucoup plus : 4005 $; la France est comparable à nous avec ses 2844 $. Le Canada se situe en fait au 9e rang de l'ensemble des pays de l'OCDE (9 % pour l'OCDE). épouvantablement coûteux?

Serait-ce alors plutôt la hausse même des coûts qui pose problème? Pourtant, sur 5 ans, la hausse moyenne de 2002 à 2007 était de 2.7 % au Canada, contre 2.0 % pour le groupe apparenté (3.2 % pour l'OCDE). Le Canada occupe ici modestement le 15e rang! Explosion?

Part publique et privée des dépenses

Et à ceux qui, toujours les mêmes, rêvent de voir la part du privé s'accroître, il faut rappeler que seulement 70 % du financement de la santé provient de sources publiques, contre 72.3 % en moyenne partout ailleurs. Pour la France, c'est beaucoup plus : 79 %; et en Norvège, encore plus : 84 %! Ainsi, contrairement aux idées reçues, le financement privé coexiste déjà largement au Canada avec le financement public. à cet égard, le Canada n'arrive qu'au 18e rang des pays de l'OCDE.

Plus précisément, alors que les dépenses publiques pour les hôpitaux, les infirmières et les médecins sont sous contrôle au Canada, ailleurs on constate une hausse accélérée, notamment des dépenses pharmaceutiques : comptant en 2007 pour 17.7 % de nos dépenses totales en santé, elles ne constituent que 13.9 % des dépenses dans le groupe des pays apparentés. Or, c'était seulement 11.5 % chez nous en 1990! à hauteur de 691 $ par habitant, elles placent le Canada au 2e rang de l'OCDE (466 $) en 2007, juste derrière les Américains (champions à 878 $).

Mais le Canada « épargne » en professionnels et hôpitaux : avec moins de médecins (2.2 par 1000 habitants, 22e rang de l'OCDE, contre 3.4 en France ou 2.7 en Australie) et moins de lits d'hôpitaux (2.7 par 1000 habitants, 20e rang mondial contre 3.6 en France ou 3.5 en Australie). Avec comme conséquence moins d'accès?

Un co-paiement déjà présent au Canada

Quant au « co-paiement », contributions directement payées par les patients et leurs familles pour des soins (excluant les dépenses d'assurances privées), on entend trop souvent que les Canadiens ne payent « rien » pour leurs soins et « abusent » en conséquence du système -- rien n'est pourtant moins vrai!

En effet, nous contribuons déjà par des co-paiements directs à hauteur de 14.9 % des dépenses totales de santé, proportion bien plus élevée qu'en France (6.8 %) et comparable à celle du groupe des pays apparentés (15.5 %), où on retrouve le co-paiement sous diverses formes. Ce qui représente annuellement 580 $ pour chaque Canadien, plus du double de la part assumée par les Français (246 $), plus que celle des Japonais (366 $), des Anglais (343 $) et même des Suédois (528 $). Gratuit?

Occupant ici le 7e rang de l'OCDE, en quoi aurions-nous besoin de frais modérateurs supplémentaires, quand on sait qu'une hausse même modeste de ces co-paiements conduit à une diminution des consultations externes, une hausse des hospitalisations et de leur durée et plus généralement à un accroissement des coûts - effets tous opposés à ceux recherchés? Tout cela pour rendre les patients « conscients des coûts »?

Explosion ou croissance?

L'augmentation des dépenses en santé est réelle au Canada, mais ni « en explosion », ni « épouvantablement coûteuse ». Comme concluait plutôt l'OCDE en 2006, ces dépenses « continuent d'augmenter en proportion du PIB du fait des nouvelles technologies médicales, coûteuses, et du vieillissement de la population ».

Ce qui place déjà le débat dans une plus juste perspective.

Alain Vadeboncoeur MD
Vice-président des Médecins québécois pour le régime public
9 avril 2010

[1]

Source : Eco-Santé OCDE 2009, Novembre 2009. www.oecd.org . Les dernières données comparatives disponibles concernent 2007. Dans le cas du Japon et parfois de la Grande-Bretagne, certaines données manquantes sont extrapolées à partir d'une moyenne des années 2004 à 2006.

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